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【护理安全】强化手术安全管理——我们身边的安全警示事件

    上课啦!2019年11月25日下午,手术室里又开课啦!这可不是一堂普通的授课,这是手术室第八届的小讲课比赛。对,你没有看错,我们手术室的小讲课评比已经足足办了八届了。八年来,每一届评比都有新的面孔参加,每一届评比的主题也都不一样,有手术配合、器械管理、消防安全、6S管理等等,每一个与提高手术室护理质量息息相关的内容,我们都会作为讲课的主题。

 

 

 

    那么,这一届的主题是什么呢?这一届的主题就是发生在我们身边的安全警示事件。比赛一共有9位选手参加,为了做到最好,选手们直至比赛开始前几分钟都还在修改课件,每一位参赛选手都抖出了自己的家底,将深藏在心中已久的、让自己终身难忘的亲身经历和大家分享,并且还分享了经过事件之后的反思和针对事件的原因分析,以及当时的处理措施。分享的事件类型包括:患者体温管理、杜绝手术物品遗留、手术器械物品损坏、电外科安全管理、管路滑脱和感染手术处理等等。一个个的案例都触目惊心。

 



    比赛过程中,选手们细细回顾,并且根据人、机、料、法、环的模式,认真分析和反省了发生事件的原因,听众们也共同参与激烈讨论,提出更多选手们没有考虑到的原因,补充更加合理的处理措施供大家讨论。

 

 

 

    经过一番激烈的角逐,林晓倩分享的“绿脓杆菌感染手术的护理配合”由于分享的事件教育性强,应急处理措施恰当及时,事件后原因分析完整,并且课件美观,条理清晰而荣获一等奖。她分享的案例,揭示出我们的年轻护士在遇到感染手术时的应变、配合和处置能力还存在不足,需要进一步的培训和演练。辛丽护士长借此案例再次对全科护士强化了特殊感染的概念,加强培训了感染性手术的术前准备工作、术中配合注意点以及术后器械和环境的处理方法,强调平时操作中标准预防的重要性,无论是否传染病患者,我们都应该做好防护,认真进行器械的预处理和手术环境的消毒,并且计划在2020年上半年举行特殊感染患者急诊手术的应急演练。此外吴松群和郑海燕获得二等奖,三等奖得主是沈洁红、乐小弟和第一次参加讲课比赛的陈韵。

 

 

    今天的比赛,无论是讲者还是听者都受益匪浅。虽然这些事件都因为我们环环相扣地执行核查,而未曾发生不良的后果?墒谴蠹一叵肫鹫庑,纷纷都表示心有余悸。
本次比赛的目的在于互相分享工作中安全管理的经验教训,让大家互相借鉴,互相提醒。今天的选手们,每一个都讲述了自己身边发生的安全警示事件,相信分享的都是印象深刻,并且让自己终身难忘的事件。所以更加警示我们要注意工作中的每一个细节,所有的操作必须遵循制度流程进行,不要为了节省一秒钟而另外花费几十倍的时间去补救,甚至要付出生命的代价。手术室是高风险科室,我们的任务就是守好每一道关卡,把风险降到最低,为手术患者保驾护航!

 

 

来源:手术室
经市一医院综合编辑整理

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